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“医疗保险是事关民生的大事，综合运用法制化手段治理和防范医保欺诈行为已刻不容缓。”市政协委员、重庆智渝律师事务所主任律师邓智勇此次提交了《关于解决医保报销中骗保行为的建议》，希望通过建立公平合理、阳光监督的医疗保险报销运行体系等一系列法治“组合拳”，杜绝医保欺诈，保障老百姓切身利益。

邓智勇2021年11月被渝中区医疗保障局聘请为医保基金使用社会监督员，“打击欺诈骗保、维护基金安全”成为他的重要职责。

“医疗保险欺诈骗保的行为层出不穷，究其原因，首先是社会大众法律意识淡薄，其次是医疗保险报销制度不健全，最后是监管不力，惩戒力度不够。”邓智勇告诉记者，医保基金，本该是老百姓的救命钱，却被某些人做成了“一本万利”的生意，成了部分违法犯罪分子骗取医疗保险赚黑心钱的工具。根据统计数据测算，2019 年全国医保基金因欺诈、骗保而导致的损失高达 953 亿元。“一些医疗机构，特别是一些规模较小的一、二级医疗机构，出现了大批空挂、虚挂情况。”

邓智勇对此提出具体建议：一是要建立完善的医保报销公开体系，首先是“向患者公开”，定点医疗机构应及时将出院病人的报销情况，发到病人预留的手机上，出院时还应向病人出具住院期间的费用清单，使病人起到监督定点医疗机构的作用。其次是“向社会公开”，即定点医疗机构定期向社会公开其出院病人的医疗保险报销情况，可以在当地社区、街道的宣传栏张贴，也可以发布到机构的官网、公众号，还可以汇报至人社局、卫健委，由人社局、卫健委在相应的机关网站上予以公开。“对于患者的身份信息、住址、联系方式以及某些敏感的疾病需要有针对性的技术措施予以隐匿。”邓智勇补充道。

二是建立完善的医保报销监督体系。首先是要加强社会监督，在社会上形成齐抓共管局面，招聘社会监督员，鼓动市民积极参与监督，充分调动新闻舆论的监督资源，使医疗保险置于阳光监督下。对举报者与医保监督员给与相应的精神或经济上的奖励，力争做到医保报销人人监督。其次是建全组织监督，组建联合检查机构，由人社部门、卫健委与公安机关牵头，做好相应的监管工作，引入信息化病例程序，例如北京、上海等地医疗保险自动化病程，发现检查用药不合理情况自动锁定并发送至监管机关，由监管机关直接甄别。对涉嫌骗保的机构或个人立即处以相应的处罚，情节严重可能触犯刑法的移交公安机关立案调查，此外还需完善法制监督，对弄虚作假的医疗机构，一律取消其医保定点，打入医保理赔黑名单，限期不得重新申请，情节严重的可以吊销医疗执业资格。

“骗取医保基金是违法犯罪行为，在法院判决中必须对负责人和直接责任人以及骗保中的积极参与者和获益者处以相应的刑事处罚。首先应当加大追回赃款的力度，其次要从重、从严量刑，并处以高额的罚金刑，最后对明知是骗保行为仍然纵容或坐视其结果发生的直接责任人或获益人的家属要有相应的惩戒机制。”邓智勇强调，通过法治“组合拳”，治标与治本同步推进，预防与查处双管齐下，形成多部门打击医保欺诈的合力，最终对骗保现象起到遏制和威慑作用。

记者 叶惠娟